Kardiologie/Pneumologie, Gastroenterologie/Onkologie, ZNA, Intensivmedizinisches Zentrum
Einsatzbereiche
Station, Diagnostik, Notaufnahme
Heimatuni
LMU Muenchen
Kommentar
Die Innere Medizin am (Helios) Amper-Klinikum Dachau ist in zwei medizinische Kliniken unterteilt (Med. I - Kardiologie/Pneumologie und Med. II - Gastroenterologie/Hämato-Onkologie) in welche man für jeweils acht Wochen rotiert und einen wirklich sehr umfassenden Einblick in (fast) das gesamte Fach erhält. Das KH Dachau ist für eine "Kreisklinik" ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung und (nicht nur internistisch) ausgesprochen leistungsfähig.
Organisation:
Die Kontaktaufnahme vor Beginn des Tertials erfolgte über das Sekretariat der Klinik für Allgemein-, Thorax und Viszeralchirurgie. Fr. Pitzl ist die zentrale und sehr sympathische Ansprechpartnerin für alle organisatorischen PJ-Angelegenheiten (alle Fachrichtungen) und muss an dieser Stelle besonders für ihre Zuverlässigkeit gelobt werden. Sie war ausnahmslos immer über sehr kurze Dienstwege (WhatsApp, direkter Kontakt im Büro, etc.) erreichbar und hat uns auch an unserem ersten Tag in Empfang genommen. Nach einer kurzen Führung durch die Klinik erhielten wir sofort unsere bereits vorbereiteten Materialien (EDV-Zugänge, Namensschilder, Essensmarke, Transponder, Karte für den Wäscheautomaten, Parkausweis, Laufzettel für Bestätigung der Anwesenheit, etc.). Geführt wurde zudem das PJ-Logbuch der LMU. Danach wurden wir (wir waren zwei PJler für die Innere) zu den jeweiligen Sekretariaten der Abteilungen geführt, wo die weitere Einteilung erfolgte. Auch hier waren beide Chefarztsekretärinnen wirklich ausgesprochen lieb und jederzeit offen für unsere Anliegen.
Das 16-wöchige Tertial ist aufgeteilt in zwei Hälften zu je acht Wochen innerhalb der Med. I bzw. der Med. II. Wir durften uns selbst aussuchen, wer in welcher Abteilung beginnen wollte - so kam es, dass ich die erste Hälfte in der Med. I verbrachte.
Es gab zudem eine Regelung bezüglich Lernzeit: Pro gearbeiteter Woche hatte man nach Rücksprache mit den Ärzten das Recht auf einen halben Tag lernfrei pro Woche (diese hätten m.E. auch relativ flexibel kumuliert werden können - davon hatte ich jedoch keinen Gebrauch gemacht).
Allgemein:
Trotz der teilweise unfassbaren Arbeitsbelastung (auch durch den o.g. privaten Krankenhausträger verursacht) habe ich fast immer einen tollen Team-Spirit und Zusammenhalt erlebt. Die Stimmung war fast ausnahmslos gut bis sehr gut. Alle ärztlichen Kollegen gaben mir jederzeit das wertschätzende Gefühl, ein adäquater Teil des Teams und kein bloßer Fremdkörper zu sein. Assistenzärzte, Oberärzte und beide Chefärzte waren stets sehr freundlich und haben ihr möglichstes für ein gutes Teaching getan. Neben der Standardarbeit war man fast jederzeit ziemlich flexibel in dem, was man machen wollte und konnte daher auch oft in die Funktionsbereiche schauen. In beiden Kliniken gibt es unter der Woche von 8-12 Uhr zudem "Needle-Nurses", welche einen Großteil der täglichen "Blutarbeit" übernehmen. Aber keine Sorge, in beiden Abteilungen stehen auch nachmittags einige kurzfristige BEs und Nadelindikationen (Troponin-Kontrollen, Neuaufnahmen, Blutkulturen, Notfallindikationen, etc.) an - man kommt also nicht aus der Übung ;-)
Auch auf eine gemeinsame Pause wurde meistens geachtet, sodass man meistens mit allen Assistenten gemeinsam zum Mittagessen gegangen ist. Hin und wieder gab es sogar nachmittags eine kleine Kaffeepause im Café "Espressino" neben dem Klinikgebäude (sehr zu empfehlen). Das Mittagessen ist nach Vorzeigen der Essenskarte kostenlos. Während des Tertials wurde jedoch die Regelung kostenfreier Getränke geändert, sodass man diese hätte bezahlen müssen. Auf den Stationen stehen jedoch Wasserspender und Kaffeeautomaten kostenfrei zur Verfügung. ABER: Es gibt dafür ausnahmslos jeden Tag ein veganes und ein vegetarisches Gericht (Fleisch natürlich auch ;-) )
Auch der Kontakt mit der Pflege bzw. dem Fachpersonal in den Funktionsbereichen war jederzeit sehr nett und respektvoll - gerade die nicht-ärztlichen KollegInnen im Herzkatheterlabor haben mir während den Untersuchungen viel erklärt und einiges an Einblick gewähren können. Man war meines Erachtens nach eigentlich überall gerne (oder zumindest nicht ungern) gesehen.
Einen kleinen Einblick in die Nephrologie erhielt man durch die zwei- bis dreimal pro Woche stattgefundenen Konsilaria einer Nephrologin. Labor, Dialyse und Strahlentherapie befanden sich ebenfalls auf dem Klinikgelände in separaten Gebäuden. Zusätzlich gibt es jeweils sehr kompetente (größtenteils nicht-ärztliche) Teams für Palliativbehandlung und Diabetesberatung.
Bei den Assistenzärzten gibt es aber offenbar einen relativ hohen Durchlauf, da einige aufgrund der teils immensen Arbeitsbelastung recht früh kündigen würden. Ich habe daher auch mit vielen recht "frischen" Assistenten Kontakt gehabt. Während meines Tertials hatten zudem einige neue Kollegen gerade angefangen. Überrascht hat mich auch die Tatsache, dass man sogar zu Teamevents eingeladen wurde (z.B. Klettergartenbesuch mit anschl. Abendessen).
Die Teilnahme an (Nacht-) Diensten ist grundsätzlich flexibel möglich, aber nicht zwingend. Man erhält dafür im Gegenzug freie Tage. Hiervon habe ich unter dem Strich jedoch keinen Gebrauch gemacht.
Medizinische Klinik I - Kardiologie/Pneumologie (CA PD Dr. Witzenbichler)
Diese Rotation sieht eine sechswöchige Tätigkeit auf den kardiologischen Allgemeinstationen (samt Telemetriebetten) A3-05 sowie A3-06 (Privat) vor, gefolgt von einer zweiwöchigen Rotation in das Intensivmedizinische Zentrum (IMC und ITS). Aufgrund eines Missverständnisses war ich zunächst die ganzen acht Wochen auf der Allgemeinstation, jedoch wurde mir dennoch innerhalb des zweiten Blocks die IMZ-Rotation problemlos ermöglicht (hierzu später mehr). Arbeitsbeginn war gegen 7:45 Uhr, es erfolgten zunächst Kurvenvisite, Informationsbeschaffung und Sichtung neuer Patienten, Anmeldungen von Untersuchungen/Eingriffen sowie die Vorbereitung auf die spätere Oberarztvisite am Vormittag. Die Teilnahme an der OA-Visite war eigentlich jeden Tag in vollem Umfang möglich. Fragen waren ebenfalls immer möglich, gerne gesehen und wurden nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Aufgrund eines krankheitsbedingten viereinhalbwöchtigen Ausfalls der Needle-Nurse war hier für mich in puncto BEs sehr viel zu tun, jedoch haben die Assistenzärzte zu meiner Entlastung auch einige BEs von sich aus selbst durchgeführt. Darüber hinaus war Dankbarkeit und Anerkennung für die Unterstützung jederzeit wahrzunehmen - es wurde also nicht komplett für selbstverständlich erachtet. Es folgte bis 13 Uhr normale Stationsarbeit (Briefe schreiben, EKGs interpretieren, Untersuchungen und Konsile anmelden, Notfälle und Komplikationen managen, viel organisatorische Arbeit...), anschließend gab es im Demoraum eine Mittagsbesprechung mit i.d.R. allen Oberärzten und dem Chefarzt. Hier wurden alle neuen PatientInnen (und interessante Entwicklungen/Untersuchungsergebnisse) vorgestellt, besprochen und demonstriert. Darüber hinaus gab es häufig einiges an lehrreichem Input über bestimmte Krankheitsbilder, Therapien, etc.. Anschließend wurde meist gemeinsam zu Mittag gegessen und anschließend weitergearbeitet (u.a. Neuaufnahmen aus der ZNA, etc.). Meistens wurde man schon ab 15:30/16 Uhr an den Feierabend erinnert, sodass man nie zu prolongierten Arbeitstagen "gezwungen" wurde.
In der Med. I gab es eigentlich die gesamte Bandbreite des kardiologischen und pneumologischen Spektrums zu sehen, einige Fälle davon waren wirklich ausgesprochen interessant und ausgeprägt. Selten mussten Pat. (z.B. zum Klappenersatz) in andere Kliniken verlegt werden. Oft wurde man auch zu interessanten Untersuchungen/Eingriffen dazugerufen oder im Vorneherein informiert, sodass ich daran oft teilhaben konnte.
Highlights hierzu waren:
Endoskopie: diverse Bronchoskopien (meist diagnostisch) und teilweise unter Einsatz von endobronchialem Ultraschall (EBUS) zur PE
kardiologische Funktion: TTEs, TEEs, medikamentöse und elektrische Kardioversionen (z.B. bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern) - hier durfte man unter Aufsicht teilweise selbst tätig werden, Pleurapunktionen
Herzkatheterlabor: diverse diagnostische Koronarangiographien (teilw. mit PTCA und Stenting), einige notfallmäßige HKUs bei STEMI/NSTEMI, Perikardpunktion, Schrittmacherimplantationen, elektrophysiologische Untersuchungen mit Katheterablationen (u.a. CTI und PVI) durch den ltd. Arzt der Rhythmologie
Medizinische Klinik II - Gastroenterologie/Hämato-Onkologie (CA Prof. Dr. Grüner)
Hier ist zunächst eine Tätigkeit auf der gastroenterologisch-onkologischen Allgemeinstation C1-00 für sechs Wochen vorgesehen, anschließend folgt eine Rotation in die ZNA für zwei Wochen. Aus o.g. Gründen habe ich in den letzten zwei Wochen dieser Rotation lediglich eine Woche ZNA und eine Woche IMC/ITS absolviert. Hier war die Situation initial ein bisschen stressiger. Es gab eine relativ große Zahl an neuen Assistenten, zwei relativ neue, junge Oberärzte waren gemeinsam mit dem Chefarzt alleine für die Betreuung der Assistenzärzte und die Funktionsabteilung zuständig (zwei weitere OÄ befanden sich im Krankenstand, ein weiterer ist ausschließlich für die ZNA zuständig). Trotzdem wurde ich herzlich in das Team aufgenommen und auch das Teaching kam m.E. nicht zu kurz. Ich entschied mich für fünf Wochen Gastroenterologie und eine reine Woche Hämato-Onkologie. Die Hämato-Onkologie ist am KH Dachau ein recht interessantes Konstrukt. Die OberärztInnen werden hierbei von einer im Haus befindlichen Onkologiepraxis/-tagesklinik gestellt. Betreuung, Therapie und Visite stationärer Patienten finden hierbei durch diese, gemeinsam mit den Assistenzärzten der Klinik und eigenen Onkologie-Schwestern auf den Stationen statt. Hier konnte man u.a. einen Einblick in die Applikation von Zytostatika- und Antikörpertherapien, sowie in das Management von Komplikationen und (Pan-) Zytopenien erhalten. Auch EK- und TK-Transfusionen standen täglich an der Tagesordnung und nahmen mir die Berührungsangst mit Blutprodukten. Es gab außerdem ein recht breites Spektrum an Erkrankungen, in das man eintauchen konnte. Unter anderem ein Patient mit TTP ist mir dabei besonders in Erinnerung geblieben, welcher dann notfallmäßig zur Plasmapherese in ein Universitätsklinikum verlegt werden musste. In der Endoskopie konnte man zudem bei mehreren Knochenmarkspunktionen zusehen.
Dienstbeginn in der Med. II war morgens um 7:45 Uhr. Hier fand zunächst in einem Raum der Physiotherapie eine Morgenbesprechung statt, in der neue Patienten aus der Arbeitszeit des Dienstarztes durch diesen vorgestellt, weitere bemerkenswerte Ereignisse besprochen und ein Ausblick auf den Tag gegeben wurde. Anschließend folgte die Kurvenvisite der PatientInnen gemeinsam mit dem jeweiligen Oberarzt. Die persönliche Visite erfolgte aufgrund des Personalengpasses häufiger ohne Beisein der OÄ. Es folgte weitere Stationsarbeit etc. (vgl. siehe Med. I) und später meistens ein gemeinsames Mittagessen. Um 14:30 Uhr erfolgte dann im Demoraum eine Röntgendemonstration gemeinsam mit den Radiologen. Hier wurden aktuelle bildgebende Diagnostika und klinische Korrelationen im interdisziplinären Austausch besprochen (u.a. konventionelles Röntgen Thorax/Abdomen, CT- und MRT-Untersuchungen (u.a. MRCP, CT-Abdomen/Becken, Angiographien, etc.). Am späten Donnerstagnachmittag fand zudem immer eine Tumorkonferenz mit allen weiteren beteiligten Fachrichtungen (auch Chirurgie, Strahlentherapie, Pathologie, etc.) statt. Nach der Röntgendemo erfolgte i.d.R. eine weitere Kurvenvisite mit der jeweiligen OberärztIn und die Evaluation/Besprechung der aktuellen Therapie. Dazu gab es laufend Neuaufnahmen (entweder aus der ZNA oder elektiv). Während des Arbeitstages war es mir häufig möglich, auch in die Funktionsbereiche (Endoskopie und Sonographie) zu gehen und dort (teilweise auch aktiv) an den Untersuchungen teilzuhaben.
Vorrangig wurden hierbei ÖGDs und Koloskopien durchgeführt, oft auch mit diagnostischen Biopsien suspekter Areale, Polypektomien, H.p.- oder CED-Diagnostik und notfallmäßigen Indikationen, z.B. Blutstillung bei gastrointestinaler Blutung. Auch ERCP-Untersuchungen mit z.B. Papillotomien und Stenteinlagen, seltener auch Endosonographien, wurden regelmäßig durch den Chefarzt durchgeführt. Hin und wieder gab es auch die Möglichkeit des Portanstechens oder von Aszitespunktionen.
Zentrale Notaufnahme:
Hier verbrachte ich insgesamt eine Woche und war ausschließlich für internistische Patienten zuständig. Nachdem diese Woche in den Semesterferien lag, war mit Famulanten, RD- und Pflegepraktikanten auch recht viel "traffic". Dennoch nahm sich der ltd. Oberarzt der ZNA einiges an Zeit für Teaching. Seine zügige und dennoch gewissenhafte Arbeitsweise war wirklich beeindruckend. Insgesamt war ein großes Spektrum (auch an sehr kranken) PatientInnen zu sehen, zu untersuchen und anamnestizieren und viel an BEs (inkl. Blutkulturen, etc.) sowie Viggos zu erledigen. Auch wenn die Notfallversorgung selbstverständlich in der ZNA stattfindet, wird dennoch viel Wert darauf gelegt, die Pat. schnell auf die jeweilige geeignete Station zu verlegen. Zwei Behandlungszimmer mit der Ausstattung eines "internistischen Schockraums" ermöglichten jedoch des öfteren auch viel an (invasiver) Diagnostik und Therapie. Zudem war auch die Interpretation von POC-Diagnostik (BGA, PCT, TropT, D-Dimer, NT-proBNP) sowie Labordiagnostik eine zentrale Aufgabe und zudem sehr lehrreich, da man schon hier einige Weichen für die weitere Versorgung stellen konnte. Die PatientInnen werden entweder mit dem Rettungsdienst/Notarzt oder fußläufig vorstellig und werden von der Notfallpflege unabhängig davon nach dem Manchester-Triagesystem in Behandlungsdringlichkeiten kategorisiert. Theoretisch bestünde während dieser Rotation wohl auch die Möglichkeit am Notarztdienst teilzunehmen (eigene S3-Sicherheitsstiefel vorausgesetzt), worauf ich aber verzichtet habe.
Intensivmedizinisches Zentrum (IMC/ITS):
Diese Rotation fand in der letzten Woche meines Tertials statt und war gleichzeitig ein toller Abschluss. Die Intensivstation und Intermediate Care-Station sind pflegerisch und räumlich getrennte Bereiche, werden jedoch beide vom gleichen ärztlichen Personal der Inneren Medizin und Anästhesiologie betreut, wobei Anä und Innere ihre eigenen Patienten jeweils selbst versorgen (also auch in puncto Atemwegssicherung, Beatmung, etc.). Hier kann man einen sehr tiefen und lehrreichen Einblick in die internistische Intensivmedizin gewinnen. Die zuständige OÄ des IMZ und auch die (erfahrenen) Assistenten boten mir hier eine wirklich sehr gute Lehre und auch nicht selbstverständliche, praktische Skills wurden mir hier gelehrt. Ich durfte unter Aufsicht selbstständig arterielle Zugänge und sogar mehrere ZVK (jugulär und femoral) legen (letztere vorrangig elektive ZVKs bei z.B. onkologischen Patienten für die Chemotherapie). Ein wirklich besonderes, unbezahlbares Erlebnis.
Fortbildung:
- unregelmäßig finden Fortbildungen für das gesamte internistische Team statt (z.B. Diabetesmanagement, Sozialdienst, Neues zur Therapie der LAE, etc.)
- PJ-Fortbildungen finden 1x wöchentlich am Donnerstag um 16 Uhr statt
Negatives:
- die PJ-Fortbildung fand in 16 Wochen lediglich 4x statt. Ein Donnerstag fiel auf einen Feiertag, an den anderen Tagen musste die Fortbildung jedoch entweder kurzfristig abgesagt werden oder war aufgrund einer "Sommerpause" von Haus aus nicht terminiert. Wirklich schade und m.E. unzureichend. Vor allem nachdem die vier stattgefundenen Termine wirklich ausgesprochen gut waren! (u.a. pAVK/Gefäßchirurgie, ventrikuläre HRST, Schlaganfall mit Visite von Pat. auf Stroke Unit, Proktologie)
- die Maßnahmen zur Kosteneffizienz und Gewinnmaximierung des privaten Trägers schlagen sich leider deutlich auf den Arbeitsalltag und den Workload des gesamten Personals nieder. Dies schlägt sich u.a. mit einem hohen Durchlauf an Personal und extremen Fachkräftemangel, v.a. im Bereich der Pflege nieder. Auch sind angeordnete med. Maßnahmen mutmaßlich aufgrund von Überlastung des öfteren nicht durchgeführt worden. Neu ist für Pflegekräfte z.B. die Pflicht zur Aufbereitung der Betten, nachdem die zentrale Bettenaufbereitung hierfür aufgelöst wurde. Auch das Konzept der "Zwei-Tage-Medizin" in Bezug auf Aufnahme- und Entlassungsdruck aus Abrechnungsinteresse hinterlassen bei mir einen sehr faden Beigeschmack, gerade in Anbetracht der katastrophalen gesundheitsökonomischen Lage und der Herausforderungen in der sich unser soziales Sicherungssystem aktuell befindet bzw. ausgesetzt ist. Ein weiteres trauriges Negativbeispiel: Der defekte Bodyplethysmograph wurde während meiner gesamten Zeit vor Ort nicht repariert bzw. die zuständigen ÄrztInnen mussten mehrfach mit der Geschäftsführung regelrechte Diskussionenen über die Notwendigkeit einer adäquaten Lungenfunktion führen, die man den Pat. daher in den Arztbriefen immer ambulant empfehlen musste....
Zudem empfand ich die Abschaffung des Freigetränks zum Mittagessen (Aloisius-Quelle) gerade in Anbetracht der jährlich an Aktionäre ausbezahlten Dividende mehr als nur lächerlich.
Fazit:
Die eben genannten Punkte sollen nicht schwerer gewichtet werden, als sie es unter dem Strich tun. Ich hatte ein wirklich tolles und unglaublich lehrreiches internistisches Tertial in Dachau! Gerade für mich als an der Inneren Medizin Interessierten, war es wichtig einen umfassenden Einblick in möglichst viele Teilbereiche der Inneren zu erhalten, was in diesem Klinikum wirklich sehr gut möglich ist. Die Organisation ist ausgesprochen gut, für Kleidung, ordentliches Mittagessen und eine Aufwandsentschädigung von immerhin 300€/Monat ist gesorgt. Man begegnet dem PJler auf Augenhöhe. Auf persönliche Wünsche, Präferenzen und Vorstellungen wird jederzeit flexibel und ohne Probleme eingegangen bzw. diese nahezu alle ermöglicht. An Ansprechpartnern mangelt es nicht, jeder hat hier ein offenes Ohr - sogar die Chefärzte erkundigen sich hin und wieder nach Zufriedenheit und Befinden. Ich kann das Innere-Tertial in Dachau wirklich jedem ans Herz legen, der wirkliches Interesse an diesem Fach hat - dieses wird wahrgenommen und dann auch sehr vieles ermöglicht. Einzig in puncto PJ-Fortbildung ist meiner Meinung nach noch Luft nach oben.
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